醫療保險年工作總結

醫療保險半年工作總結

2017年上半年，我縣醫療、工傷、生育三項保險參保單位逐漸增加，人員不斷增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升，醫療保險半年工作總結。

一、基本情況：

1、參保人數。截止2017年6月，全縣醫療保險參保單位達294家，參保人數達21200人，其中基本醫療統賬結合13946人，單建統籌7254人。全縣參加工傷、生育保險各21721人。

2、收支情況。截止2017年6月，醫療保險基金歷年收入5170萬元，其中基本醫療基金收入4177萬元，單建統籌基金歷年收入983萬元。醫療保險基金歷年支出2981萬元，其中基本醫療基金支出2781萬元，單建統籌支出200萬元。

二、主要做法。

1、積極運作，穩步推進，使參保規模不斷擴大。全縣上半年共新增參保人員1551人。（市目標任務：全年共新增參保人員2000人）

2、提高徵繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。今年的3月份調整繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（影印件）作為稽核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。

3、加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。一是完善定點協議。我們在年初簽訂的協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80%、中成藥50% ；門診處方均值不得大於50元以上，單張處方不超過80元；大處方量應控制在20%以內；大型檢查陽性率要大於65%；自費藥品費用不得佔總醫療費用的10%以上；所有住院費用個人負擔佔總費用的比例不得超過30%。二是大力治理門診“三亂”現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規範，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。三是嚴格住院費用核對制度。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。四是從嚴稽核各項費用。嚴格把好稽核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。五是獎懲考核緊密掛鉤。醫保年度考核，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分，工作總結《醫療保險半年工作總結》。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10%的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。

4、健全完善醫保制度，使參保人員就醫購藥行為不斷規範。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規範了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用IC卡進入微機處理,以醫保專用發票為準,其他形式發票不予報銷。經批准的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出範圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。

三、存在的主要問題：

1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。 縣屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。三是工傷、生育保險市配套檔案還沒有出臺，所以我縣相應的操作辦法也無法制定。

2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期徵繳率偏低。

3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由於受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。

4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出後，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在 以藥換藥、分解處方等違規現象。

5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管手段缺乏。由於一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對於我們縣級醫保來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。如丙類藥品全部自費，不予報銷，病人個人自負比例又太高，個人負擔又太大。

四、下半年工作打算：

1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證三項保險穩中有進，不斷髮展，確保年底完成醫療、工傷、生育三項保險各新增2000人的目標任務。二要加大繳費基數的稽核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關係。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金徵繳率達95%以上。

2、加大監督管理工作力度。規範定點管理，優質高效服務，重點把好“四關”。一是把好定點關，健全准入與退出機制。加強競爭，引進各類醫療機構,對嚴重違規和屢次違規的定點機構，要大膽處罰，直至撤銷定點資格。二是把好監控關，規範醫療服務行為。防止亂收費等違規行為的發生。三是把好審批關，防止基金浪費與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫療待遇上。四是把好服務關，及時報銷各類費用。以病人為中心，積極為病人服務，優質高效，文明辦公。

3、加大宣傳教育工作力度。通過廣泛的宣傳，使參保人員自覺約束自己，按需就醫取藥，樹立醫保觀念，減少違規現象的發生。